【特稿101】药的两难

　　曾经，药就在那里，却买不起。 后来，药还在那里，却买不到。

　　贵重的抗癌药能报销，这让身患绝症的人看到了期望。可这一起意味着，要为13多亿人根本医疗护航的医保体系将面对应战。

　　医保局很难，医院很难，医生很难，患者也很难。但再难，医保这艘巨轮都有必要要往前走。

　　“谁家还没个患者”，无解之症，有药可医，一粒抗癌药和一粒感冒药，都很重要。

　　在广东省人民医院，一名药师正遵循医嘱核对抗癌药物“格列卫”。新华社 发

　　准则变革牵上商场之手，功率与公正，关乎生与死。

　　周洋的手机收到了一条新的新闻推送，“4.4元的话，4太多，我国人觉得刺耳，再降4分钱，4.36元，行不行？”

　　2019年11月28日，我国医保准则树立以来最大一轮医保药品目录调整商洽宣告收官。一起，一段出自商洽现场的“砍价”视频走红网络。

　　“把一款医治2型糖尿病的药物达格列净片的价格从5.62元成功砍到4.36元，比起原先每片16.29元的商场价，商洽后药品降价起伏到达73%。”自从2017年父亲患上非小细胞肺癌，周洋阅览偏好的改动在APP新闻推送中体现得很显着。

　　不必再有更多信息，周洋清楚这锱铢必较的4分钱，在医保体系中意味着什么。

　　生命无价，可许多时分想救命，价值却极为贵重。周洋的父亲是价格不菲的抗癌药进入医保目录的受益者，即便如此，两年多来弯曲的买药阅历，仍然数次让这个一般家庭跌入“治仍是不治”的两难地步。

　　相同两难的还有刚树立一年多的国家医疗保证局。作为“三医”(医院、医保、医药)中的“钱袋子”，握着有限的资金，医保局有必要一刻不断地算账：把相当于一般感冒药价格数百倍的费用划给一个人吃抗癌药，公正吗？更实践的问题是，医保担负得起吗？

　　贵重的救命药

　　“命便是钱。”2018年，《我不是药神》上映，主角程勇榜首次去到印度的格列宁拷贝药厂时说出的这句台词，让观众回忆深入。

　　在此一年多曾经，实践早让周洋一家逼真体会到这4个字的意义。

　　2017年2月，周父在湖南老家的一家三甲医院确诊为非小细胞肺癌，其时疾病已处于三期末，没有了手术条件。不幸中的万幸，基因检测找到了周父基因突变所表达的特定蛋白质，这意味着他能够经过服用特定靶向药物来进行医治。

　　“靶向药物”因《我不是药神》被许多一般人所知。电影中，只需继续服用格列宁，缓慢粒细胞白血病患者的身体情况就能显着改进。

　　周父的主治大夫、有20多年肿瘤医治经历的医生张文清把靶向药物比作带有方针辨认才能的导弹。肿瘤细胞外表有正常细胞没有的特异性蛋白质，靶向药据此来辨认癌细胞，“定点杀灭。”

　　除了缓慢粒细胞白血病和非小细胞肺癌，部分乳腺癌、直肠癌患者也能够经过靶向药来连续生命。

　　用药前，58岁的周父频频咳嗽，脸色长时刻发黑，走上几步就喘个不断。服药不到一个月，他的面庞显着白皙了，在医院后期能与病友、医生自若地谈天，出院后还时不时去公园漫步。“好了好了，一顿又能吃下一碗饭了。”路上遇到熟人关怀，周父都恶作剧答复道。

　　与奇特的效果相伴的，是昂扬的价格。医治乳腺癌的靶向药“赫赛汀”在2017年全球十大热销抗癌药榜单上排名第三，单支费用为2万余元；2017年在国内上市的肺癌靶向药“泰瑞沙9291”每盒价格5万余元，一盒只够吃一个月。

　　其时，这两种药物在我国都未进入医保，患者需全自费购买。

　　确诊4个月后，周洋的父亲开端服用“泰瑞沙9291”。2018年前三季度，这款被视为肺癌患者“神药”的靶向药，在我国商场销售额到达了18.5亿元。看起来是巨大的金额，但若做一下除法就能知道，4000多个患者9个月就能“吃”掉这么多钱。

　　国家癌症中心的数据显现，我国均匀每天有1万人确诊癌症。其间，合适靶向医治的人是少量，担负得起靶向医治费用的更是少量中的少量。

　　每天吃一颗价值1600多元的药片，不到一年时刻，周洋爸爸妈妈40多万元的积储耗费殆尽。

　　周洋在一家大型通讯企业做程序员，月收入3万多元。父亲患病前，他刚在北京北五环外买了一套60多平方米的房子预备成婚，每个月还房贷就超越1万元。

　　想要救父亲的命，周洋只要卖房一条路。

一家药企的车间里，作业人员在分拣药品。本报记者 杨登峰 摄

　　“消失”的医保药

　　除非抗癌药能进医保。

　　2017年7月，经过人社部与制药企业的商洽，18种抗肿瘤药物进入医保药品目录乙类规划，其间就包含医治乳腺癌的“赫赛汀”。但周洋把那些杂乱的西药姓名重复看了许多遍，也没有发现“泰瑞沙”。

　　2018年6月，国家医保局会同人社部、国家卫健委、财务部等启动了目录外抗癌药医保准入专项商洽作业。2018年10月，17种抗癌药归入医保报销目录，与均匀零售价比较，降幅达56.7%，大部分进口药品商洽后的付出规范均匀比周边国家或区域的商场价格低36%。

　　这一次，“泰瑞沙”名列其间。进入医保后，这款抗癌药价格降至15300元，依照周父的报销规范，每盒自付额仅2500多元。

　　从5万元到2500元，对周家人来说，无价的生命总算有望“有价”医治，并且价格还不算贵。

　　2018年末，新一轮抗癌药进医保方针开端落地，周洋四处探问哪里能买到廉价的“泰瑞沙”。

　　在老家那样一个中部区域的三线城市，医生开门见山地告知周洋“医院没进这个药”。

　　只能去省会城市长沙的医院。动身前，周洋要先去本地医院找医生开具“药品外购申请表”，然后别离经过科室主任、医院副院长签字，再到医院中心存案盖章，终究再去市医保局盖章。

　　但是带着完好的手续到了长沙，买药也并不顺利，多家医院相同表明没进“泰瑞沙”。十分困难，周洋才在湖南全省最负盛名的湘雅医院开到了药。可到了2019年上半年，周洋再去，那里的医生也变得支支吾吾，“有时分有，有时分就说让我再等等看。”

　　周洋父亲身体里的癌细胞不会等，一旦没有靶向药的按捺，它们很快就会从头张狂成长。

　　没进医保前，买不起药；进了医保后，开不到药。早年年末到上一年年中，这是许多抗癌药运用者面对的窘境。

　　为什么药品分明进了医保，又降了价，却“消失”了？2018年末，癌症患者交流平台“与癌共舞”论坛上，曾估测主要原因有3点：一是医院的确没进这种药物，二是医院有药费占比查核，三是医院有医保限额。后两种原因都会导致医院即便进了药，也不肯开给患者吃。

　　所谓药占比，简略来说，便是患者看病的过程中，买药的花费占总花费的份额。2015年，国家卫计委出台的《关于城市公立医院归纳变革试点的辅导定见》清晰提出，力求在2017年将试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)整体降到30%左右。

　　查核药占比的初衷是为了纠正我国医疗组织长时刻以来“以药养医”的局势，以减轻患者的用药担负，一起节省有限的医保经费。可一刀切的30%的查核规范却让许多医生堕入两难之中。

　　郑州大学隶属榜首医院乳腺外科医生吕鹏威曾在微博上记载这样一件工作：又收了一个外院断药、来我院打“赫赛汀”的患者。看着冰箱里几十盒“赫赛汀”，想想我的药占比，头就大。用吧，药占比现已超了规矩的一倍；不必吧，可患者的确需求啊！

　　虽然比较进入医保目录前已大幅降价，但抗癌药的价格与其它临床药物比较仍然高出不少，天然就更简单导致药占比超支。

　　“许多医生下班后，都要在办公室核算当天的药占比。”先后上任于中日友爱医院和地坛医院的孙玲解说说，药占比便是一道算术题，当医生无法操控医治总费用这个分母大小时，最好的方法便是减小药品费用这个分子。终究导致医院不肯意进高价医保药，医生也不肯意开高价医保药。

　　“可根据病况不同，有的科室用药多，有的科室用药贵，还有的科室用药又少价格又廉价，这都不是靠医生片面自愿能改动的。”多位医生在承受记者采访时坦率表明，当药占比超支导致整个科室屡次被罚奖金时，先看病仍是先算账就成了一个难以答复的问题。

　　四方博弈，没有“药神”

　　周父“不想活了”。

　　比及周洋发现时，他不只悄悄停了药，还从头抽起了患病之初就戒掉的卷烟。随之而来的是病况快速恶化，周父开端整夜咳嗽，难以忍受的骨痛让他变得浮躁易怒。

　　“药太贵，怎么说他都不肯再吃药了，他怕耽误了儿子的下半生。”一边是以决绝方法“求死”的老公，一边是天天熬夜挣加班费的儿子，夹在中心的周母除了抹眼泪，想不出任何方法。

　　周洋不死心。继续在各个医院曲折买药的过程中，他又听熟了一个词汇，叫“医保控费”。

　　所谓“医保控费”其实是指当时医疗保险施行的“总额预付”准则——医保部分每年依照必定规矩向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院付出。

　　“总额预付”准则的原意是为了鼓励医院操控本钱、削减医疗费用的不合理添加。但在实践履行中，尤其是到了年末，医保额度挨近或现已超支时，“不敢”收患者是部分公立医院常见的现象。在一些省会城市的省级医院，每到年尾，住院部的医生见到患者榜首句话不是问病况，而是问“你是市医保仍是省医保？”不同的答案决议了医生不同的医治方法。

　　以北京市一名乡镇退休职工为例，假如是门诊医治，一年最高报销额度为两万元；假如收治住院，一年最高可累计报销医药费30万元。“这或许导致的现象是，到了年末，高龄缓慢病患者就特别不受医院‘欢迎’。”孙玲表明。

　　北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医生张晓东曾在交际媒体中表态对立靶向药进入医保，“这会给医保形成更大的压力，也会使患者更用不上药。”

　　作为全世界掩盖人数最多的医疗保证体系，我国医保的开销的确一直在添加，并且超越了收入添加的速度。

　　2018年，我国共有13.45亿人参与根本医疗保险。全年根本医保基金总收入2.14万亿元，比上年添加19.3%；总开销1.78万亿元，比上年添加23.6%。

　　据《柳叶刀》杂志2016年一项实证研讨显现，在我国，肺癌、胃癌等六种常见癌症人均年医治费用约为6.8万元，但当年我国居民人均年可支配收入仅为2.4万元。

　　在保费提额有限、老龄化趋势严峻的布景下，把价格不菲的抗癌药归入医保目录，医保基金担负得起吗？

　　张文清算了一笔账，现在湖南省城乡居民根本医疗保险的参保费是每人每年220元，财务会将这一费用补助至520元。“泰瑞沙”进入医保目录后，在湖南省，医保基金一年大约需求为一名服用该药物的患者付出10万元。便是说，一位靶向医治患者要花掉200位参保人的医保费总额。

　　但国家医保局屡次清晰，根本医疗保险公正普惠保证人民群众的根本医疗需求。抗癌药，算“根本”吗？

　　有人提出，据国家医保局供给的数字，2019年一季度，全国靶向药报销金额为10.58亿元。以2018年医保基金总开销1.78万亿元来算，靶向药开销只会占到全年开销的0.24%。很难说，靶向医治的癌症患者“抢占”了其他非肿瘤患者的医保资源。

　　可这一观念疏忽的事实是，2018年第四季度，抗癌药才开端成规划地进入医保目录。以患癌人数添加速度来看，未来抗癌药报销金额会呈滚雪球的态势添加。假如“泰瑞沙”真的像感冒药相同遍及，医保基金的开销可想而知。

　　虽然有明文规矩，医院不得以医保额度用完为由拒收患者，在大部分医院的文件中也从不提“医保控费”这4个字，但事实上每到年末，少收患者、削减医疗服务等都是一些医院不得已的做法。

　　一次次跑医院后，周洋听到了许多医生的“大真话”：想从医保途径买“泰瑞沙”，没有；自费买，有。“抗癌药太贵了，抢占了很多额度和方针。”看见医生在医保额度、药占比等方针间挣扎，周洋发现自己竟然都能站在对方的态度去考虑和谅解。

　　在医疗基金总额不或许大幅添加的前提下，本应寻求共赢的医保、医院、医生、患者四方，似乎坐在了一桌麻将前。

　　谁都知道，搓麻将不或许四方都赢。

在山东，医疗自愿服务人员正为乡民义诊。本报记者 杨登峰 摄

　　功率之上，才有公正

　　我国医学科学院肿瘤医院的病房，看起来和一般归纳性医院的住院病房没有太多差异。有人每天输液，不过输液袋里装的是化疗药物。有人刚做完手术不久，正在等候病理检测成果。还有人除了要守时服用靶向药，言谈举止根本与健康人没有两样。

　　“我确诊时便是肺癌晚期，并且还没有适用的靶向药。”一位已带癌生计近3年的患者每隔一段时刻就要住院化疗，和很多病友都很了解。他说，我们平常也像一般人相同”侃大山“恶作剧，但假如有病友逝世的音讯传来，病房里就会缄默沉静好一阵。

　　“生了这种病，我们都知道，没有哪种药是全能的，医学更不是全能的。可人吧，总得有点念想。”

　　癌症患者的念想很简略：多吃一天药，多活一天。

　　有的省市现已想出了方法。自2018年起，连续有省市宣告，对国家商洽的药品实施独自办理，不归入当地医疗组织药占比查核。

　　2018年11月，国家医保局联合人社部、国家卫健委发布《关于做好17种国家医保商洽抗癌药履行落实作业的告诉》，要求各地“不得以费用总控、‘药占比’和医疗组织根本用药目录等为由影响商洽药品的供给与合理用药需求。”

　　2019年6月，国家医疗保证局医药服务办理司司长熊先军在方针吹风会上再次回应抗癌药进医保却买不到的情况时表明，虽然有区域间不平衡的情况，但整体上，就当年的数据来看，抗癌药供给已比较顺利。

　　这一说法在周洋那里得到了印证。自2019年5月起，他又能继续经过医保途径给父亲买到“泰瑞沙”了。

　　但这还不是2018年3月树立的国家医疗保证局的终究方针。在这个“超级医保局”里，会集了乡镇职工与乡镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格办理、药品和耗材投标收购等责任。

　　这意味着，切分医保基金这块蛋糕，不再仅有操控药占比或医保限额这些单一的手法。

　　在上一年11月完毕的医保药品目录调整商洽中，150个药品终究有97个商洽成功，价格均匀降幅超越了60%，其间有70个是新增药品。

　　除了不断进入目录的抗癌药，常见药品也正以更大数量和更低价格被医疗保证局会集收购。2019年，“4+7”城市药品带量收购正式从试点推行至全国。25个“4+7”试点药品扩围收购成功，均匀降幅25%。本年1月17日，新一轮33种药品的带量收购行将开标，其间不只有抗肿瘤和稀有病药物，也有高血压、糖尿病等严重缓慢病用药。

　　和节省必要开销相同重要的，是根绝违法开销。2019年，医保基金监管提出树立“飞翔查看”作业准则，并经过智能监控等手法，完成医疗费用100%初审。一起，探究树立定点医药组织、医保医生和参保人员“黑名单”准则，推进将骗保行为归入国家信誉办理体系。

　　……

　　一切的办法都指向同一个方针，尽量进步医保基金的运用功率，以此完成三方共赢的局势：医院不尴尬，“小药”不提价，抗癌药吃得起。

　　依照危险分管的大数规律筹资树立的我国医疗保证体系，包括了13多亿人的命运，不只联系他们的现在，还有未来。在这个体系里，每一个细小的涟漪都会无限分散，影响到许多本来安静的池塘。

　　周洋暂时不必再揣摩要不要卖房，他的父亲又能去公园漫步，和熟人热络地打着招待，“好了好了，每顿又能吃下一整碗饭了。”

　　(应采访目标要求，本文周洋及部分医生为化名。)

　　罗娟